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        廣州市城鎮居民基本醫療保險之大中專學生參加醫保知識

        來源:廣州市藍天高級技工學校 | 2014-06-11 15:58:14


        一、參保繳費

        (一)參保登記及變更

        各類高等學校、中等職業技術學校及技工學校全日制就讀的學生(簡稱“大中專學生”)不論戶籍,由學校負責統一進行參保登記。

        如參保學生需要停止參加居民醫療保險,或需要變更參保資料的,由所在學校回原參保登記機構辦理相關手續。

        二、醫療保險憑證

        廣州市醫療保險卡(以下簡稱“醫保卡”)與廣州市社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)均可作為參保學生就醫、辦理醫保有關業務的憑證,統稱醫療保險憑證。

        醫保卡或社保卡的領取

        醫保卡或社保卡由所在學校代領代發。

        參保學生領卡后,請核對醫保卡或社保卡上的姓名、居民身份證號碼等資料。如資料有誤,請盡快到學校辦理變更手續。

        三、就醫須知及待遇標準

        參保學生按規定享受住院、門診特定項目、指定慢性病、產前門診檢查和普通門(急)診醫療保險待遇,居民醫療保險基金支付參保學生在居民醫保年度內疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的產前門診檢查、生育或終止妊娠所發生的基本醫療費用。在定點醫療機構發生的住院、門診特定項目、指定慢性病、產前門診檢查和普通門(急)診醫療費用,由醫療機構和參保學生進行結算,屬于基金支付的費用,由醫療機構記賬;屬于個人支付的費用,由參保學生現金支付。如果普通門(急)診醫療費用所在學校選擇由普通門診專項資金支付的,參保學生按所在學校的相關規定結算報銷。

        基本醫療費用是指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準規定的費用,但不含個人按規定比例先自付的費用。

        (一)就醫流程

        *首次進行普通門(急)診、門慢、門診產檢、門特就醫,請按規定辦理相關手續。

        由所在學校普通門診專項資金按規定支付的,按所在學校的規定在學校醫務室或選定醫療機構普通門(急)診就醫。

        (二)享受醫療保險待遇的起始時間

        參保大中專學生

        享受待遇時間

        備注

        按居民醫療保險年度參保繳費的學生

        從當年91日開始享受

        居民醫療保險年度待遇享受至該居民醫保年度末

        年度中途參保繳費的學生

        從繳費次月開始享受

        符合待遇追溯條件的學生

        在當年1130日前參保繳費到賬從當年91日開始享受

        (三)普通門(急)診待遇標準

        1.由居民醫療保險基金按規定支付的。

        參保學生因病需門(急)診治療的,需到開通了我市醫保信息系統可進行門(急)診費用記帳結算的選定定點醫療機構就診,發生的屬于基本醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的藥費可以按規定報銷。參保學生到社區衛生服務機構及指定基層醫療機構就醫,按80%的比例報銷,其它醫療機構按50%的比例報銷。每月最高報銷限額為300元/人。

        除在指定的專科醫院看專科疾病不用選點,參保學生就醫時需在就醫的定點醫療機構辦理選點手續,可選擇1家定點社區衛生服務機構(或指定基層醫療機構)以及1家其他定點醫療機構作為選定醫療機構。各類定點醫療機構具體名單可到廣州醫保管理網上查詢。

        首次申辦門診選點的,請攜帶醫療保險憑證、有效身份證件等按規定在門診選定醫療機構直接辦理,填寫廣州市社會醫療保險參保人門診醫療待遇登記卡,并貼上近1年彩色小一寸照片一張,具體要求可到醫療機構前臺或醫保辦咨詢。

        新年度已選定門診醫療機構的,原則上當年7月1日至次年6月30日內不予變更。如發生戶口遷移、居住地變化、轉學升學或選定醫療機構資格變化等情形,可攜帶相關資料到我市任一醫保經辦機構辦理變更手續。

        2.由所在學校普通門診專項資金按規定支付的。

        各高等院校、中等職業技術學校及技工學校應選定本校醫療機構或其它醫療機構作為大中專學生普通門(急)診就醫的“選定醫療機構”,并制定就醫管理和報銷的相關規定。大中專學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門(急)診基本醫療費用,普通門診專項資金的支付比例不得低于90%;在其他醫療機構就醫發生的普通門(急)診基本醫療費用,普通門診專項資金的支付比例由所在學校自行確定。

        按上述辦法享受普通門診待遇的大中專學生如有畢業、退學等情況,畢業、退學時仍可享受當年度居民醫療保險待遇的,學生持畢業證明或退學證明等資料可到我市醫療保險經辦機構辦理門診選點申請,選點確認后,按規定到其選定醫療機構享受普通門診待遇。

        (四)產前門診檢查待遇標準

        參保學生在符合計劃生育政策規定的生育期內,可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查,所發生的符合規定的產前門診檢查醫療費用,居民醫療保險基金按50%的標準支付,支付限額為每孕次720元/人。

        (五)指定慢性病門診待遇標準

        目前,廣州市指定慢性病病種有以下17種:高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發作、抑郁發作及雙相障礙)。

        參保學生如果患有指定慢性病,須經具備診斷資格的醫保定點醫療機構確診登記后,發生的藥費才可以報銷。可以報銷的藥費,到社區衛生服務機構及指定基層醫療機構就醫,按85%的比例報銷,其它醫療機構按65%的比例報銷;每一種指定慢性病每月報銷最高限額為100元,當月有效,不滾存,不累計;參保學生最多可選擇其中3個病種享受醫保待遇。

        (六)門診特定項目待遇標準

        1.門診特定項目的類別及登記

        除急診留觀外,其余項目都須經登記,一般情況下,登記業務都在定點醫療機構完成。

        項目類別

        就醫地點

        確診與登記

        登記有效期

        急診留觀

        二、三級

        醫療機構

        無需登記

        惡性腫瘤化療、放療

        在可開展相應項目的指定定點醫療機構辦理

        一年

        尿毒癥血透、腹透

        指定的二、三級醫療機構

        腎移植術后抗排異治療

        指定的三級

        醫療機構

        肝臟移植術后抗排異治療

        血友病治療

        終身有效

        慢性丙型肝炎治療

        指定的醫療機構

        六個月(最多登記三次)

        重型β地中海貧血治療

        指定的二、三級

        醫療機構

        終身有效

        慢性再生障礙性貧血治療

        一年

        家庭病床

        指定的醫療機構

        憑二、三級定點醫療機構診斷證明到指定定點醫療機構辦理

        三個月

        *未經登記的門診特定項目醫療費用,以及與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用,基金不予支付。

        *家庭病床治療期間轉住院的,從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

        2. 門診特定項目待遇標準

        目前,門診特定項目的基金支付比例與住院的一致,但家庭病床的按一級定點醫療機構住院的支付比例確定。

        *最高支付限額以上費用基金不予支付。

        *急診留觀直接轉入本院住院治療的,急診留觀的醫療費用并入住院費用結算。

        *家庭病床起付標準每90日計算一次。

        (七)住院待遇標準

        參保學生因病情需要住院治療的,由定點醫療機構在醫保信息系統上進行就醫登記及醫療費用記賬結算。基金支付住院醫療費用設定有起付線(基金起付標準)、共付段(起付線以上、封頂線以下部分的醫療費)、封頂線(基金最高支付限額),待遇標準如下:

        1.每次住院起付標準

        定點醫療機構等級

        住院起付標準

        一級

        120

        二級

        240

        三級

        480

        ※患精神病的參保學生在我市基本醫療保險指定精神病專科醫院或精神病專科病區住院治療發生的基本醫療費用,不設起付標準。

        *起付標準:是指參保學生在住院或進行門診特定項目治療時,發生的屬于報銷范圍內的費用,報銷時按規定須由個人先自付的費用額度。醫療機構等級不同起付標準也不同。

        2.共付段基金及個人支付比例

        定點醫療

        機構等級

        首次參保或重新參保

        連續兩年及以上參保

        基金

        個人

        基金

        個人

        一級

        85%

        15%

        90%

        10%

        二級

        75%

        25%

        80%

        20%

        三級

        65%

        35%

        70%

        30%

        *共付段:是指參保學生在住院或進行門診特定項目治療時,發生的屬于報銷范圍內的費用,減去起付標準后的費用。該費用根據醫療機構的級別不同按不同比例報銷,但累計報銷額度不超過年度最高報銷限額。

        3.住院床位費每床日按以下標準結算

        定點醫療

        機構等級

        普通病房

        監護室

        層流病房

        門(急)診留觀

        一級

        29.6

        56

        224

        二級

        33.3

        63

        252

        9

        三級

        37

        70

        280

        10

        4.住院醫療費用中個人應負擔費用

        1)自費費用;

        2)先自付費用(即醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保學生先自付部分比例的費用);

        3)起付標準及以下費用;

        4)共付段自付費用;

        5)居民醫保基金年度累計最高支付限額以上的費用。

        5.注意事項

        1)住院治療連續時間每超過90天的,須再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的,每超過180天的,須再支付一次起付標準費用。

        2)住院治療后符合出院標準的,應及時出院。凡應出院而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用須個人支付。

        3)出院后因病情需要,符合入院標準的可再入院治療。

        4)符合計劃生育政策規定的門診產前檢查、生育或終止妊娠發生的住院醫療費用,按照我市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行,但支付標準按上述規定執行。

        (八)居民醫保基金年度累計最高支付限額

        參保學生住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫療費用,一個居民醫保年度內基金累計支付的最高限額,為上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。

        (九)關于待遇追溯問題

        1. 待遇追溯相關情形。

        在同一居民醫保年度內1130日前,大中專學生參保繳費到賬的,其待遇享受起始點為當年的91,待遇追溯期從9起至繳費的當月止。

        2. 屬于可追溯醫保待遇的月份里發生符合規定的基本醫療費用,按以下辦法辦理:

        1)住院、急診留觀以及登記有效期內的門診特定項目、指定慢性病。按“參保學生先交押金,醫療機構延遲結算”方式操作。步驟如下:

        參保學生在發生上述費用時,應向定點醫療機構告知已參保或準備參保,與定點醫療機構協商后可向其繳納與當次醫療費等額的押金,先離院,待能正常享受居民醫保待遇后,憑醫保卡或社保卡、有效身份證件、押金收據、出院小結到原發生費用的醫療機構辦理費用結算。

        注意:若有多筆費用需追溯的,參保學生須按費用發生的先后順序到原就醫的我市定點醫療機構通過信息系統辦理結算!

        2)普通門(急)診及產前門診檢查。

        按零星報銷的有關規定辦理;如果由所在學校普通門診專項資金按規定支付的按所在學校的相關規定辦理。

        四、異地就醫

        (一)異地就醫范圍

        參保學生屬于以下異地就醫情形的,可按規定享受相應的居民基本醫療保險待遇:

        1.經審批同意轉診到異地醫療機構住院的;

        2.異地急診住院或急診留觀的;

        3.在校學生寒暑假、因病休學期間,回到戶籍所在地,或異地分校學習、外地實習期間在當地醫療保險定點醫療機構進行住院、已辦理確認登記手續的門診特定項目、指定慢性病治療或急診的;

        4.政策規定的其他異地就醫。

        不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用,居民醫療保險基金不予支付。

        (二)異地就醫管理

        參保學生異地就醫的,按照我市異地就醫管理的有關規定執行。

        五、零星報銷

        通常情況下,參保學生應在我市社會保險定點醫療機構就醫,屬于基金支付的費用,直接在定點醫療機構記賬結算,無需再辦理報銷手續。以下情形發生的基本醫療費用可到我市醫保經辦機構辦理零星報銷手續:

        (一)符合異地就醫范圍的基本醫療費用;

        (二)經核準,參保學生確因患病急診或搶救,以及病情特殊需要,在非我市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的符合規定的醫療費用;

        (三)因待遇追溯、系統故障等客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算,而定點醫療機構又不能補辦系統結算的、已由參保學生墊付的基本醫療費用;

        (四)符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。

        符合以上規定的醫療費用,參保學生或學校應當在規定的時間內內攜帶以下資料,向我市醫保經辦機構申請零星報銷:

            (一)社會醫療保險憑證及正反面復印件;(醫保卡)

            (二)財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件(加蓋醫療機構的收入費業務用章);

        (三)醫療費用開支明細匯總清單(含項目名稱、劑型、劑量、規格及項目單價等);

        (四)就醫醫療機構蓋章的診斷證明材料;

        (五)辦理住院醫療費用報銷的,應提供住院病歷首頁、出院小結復印件(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章);

        (六)如有其他特殊情況,還需根據醫保經辦機構要求提交相關特定材料。

        經審核結算后,屬于居民醫保基金支付的費用將劃撥到參保學生社保卡(醫保卡)。

        六、個人先自付費用比例

        參保學生使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料,個人先自付費用比例如下:

        (一)使用《廣東省基本醫療保險藥品目錄》范圍中的乙類藥品,個人先自付費用比例為5%。

        (二)使用《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》中基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目,個人先自付費用比例為:治療項目10%;檢查項目15%;可單獨收費的一次性醫用材料10%;安裝各種人造器官和體內置放材料20%。

        在線客服
        學校地址:廣州市天河區中山大道珠吉路(天河兒童公園對面) 郵政編碼:510663
        學校電話:020-22239536 傳真:020-22239003
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